קבלת החלטות של רופאים

"הרופא" מאת סמואל ליוק פילדס
מקור התמונה: ויקיפדיה  

באחד העיתונים היומיים ראיתי כי במחקר בארה"ב נמצא שרשלנות רפואית היא הסיבה השלישית בשכיחותה למות בארה"ב (אחרי מחלות הסרטן ומחלות לב).

בלי לקרוא את המחקר, ברור לי לגמרי שמקורו של חלק גדול ממה שהעיתון מכנה "רשלנות רפואית" הוא בקבלת החלטות שגויה של רופאים.
בהסתמך על הספר המעניין של ד"ר ג'רום גרופמן "רופאים - איך הם חושבים", נדמה לי שרופאים חשופים לאותם כשלים ואותן הטיות שכולנו חשופים אליהם בקבלת החלטות כלשהי.

כל מי שקרא ספר העוסק בכלכלה התנהגותית או בקבלת החלטות בתנאי אי-וודאות, יודע לאילו כשלים והטיות אני מתכוון.
גם מי שקרא בבלוג זה פוסטים כמו: שלוש טעויות יסודיות של צרכנים: לא לבדוק, לשלם יקר מדי ולשלם זול מדי, אפקט ההוצאה האבודה או אפקט הקונקורד ותכנון כלכלי מכיר חלק מהכשלים.

דוגמה

המקרה הראשון שמביא ד"ר גרופמן בספרו ממחיש היטב את הבעיתיות של קבלת החלטות של רופאים. 

לרופא טוב הגיעה חולה שאובחנה כאנורקטית וטופלה בהתאם במשך 15 שנה. למרות דיאטת השמנה שקיבלה, וכללה מרכיבים כמו איטריות, המשיכה לרדת במשקל.
הנטיה הטבעית בקבלת החלטות של רופא במצב כזה היא:

1. להניח שמספר רב של רופאים שכבר בדקו אותה לא טעו.

2. לאנורקסיה יש מרכיב פסיכולוגי/פסיכיאטרי ולכן לא להאמין למה שטוענת החולה. למשל, שהיא אוכלת את כל מה שנכלל בתפריט, שנתנו לה דיאטנים בהתאם להוראות הרופאים. 

הרופא היה קשוב למה שאמרה החולה ושלח אותה לבדיקות נוספות. בבדיקה התגלה שהיא חולה בצליאק.
הדיאטה שהחולה קיבלה כללה מוצרים שבהם גלוטן. היא רק החמירה את מצבה.

קבלת החלטות של סטודנט לרפואה 

הסטודנט מקבל מידע על מצבו של חולה ומנתח את מצבו על פי כל החומר שלמד ומסיק מסקנות. אין לו מגבלות של זמן ואחריות משום שלמעשה לא הוא זה שמטפל בחולה.  

קבלת החלטות של רופא

קבלת ההחלטות של רופא בחדר מיון למשל, שונה לחלוטין מקבלת ההחלטות של סטודנט. ד"ר גרופמן טוען כי למעשה האופן בו הוכשר סטודנט לא מכין אותו למה שמצפה לו כרופא חדר מיון או רופא משפחה למשל. 

להלן שניים מהאילוצים של רופא המקבל החלטות בחדר מיון:

1. יש לו מספר רב של חולים והוא צריך לקבוע סדרי עדיפויות במי לטפל קודם.
החלטה לא נכונה בנושא זה עלולה להביא למות חולים או לפגיעה בלתי הפיכה בבריאותם.

2. יש לו זמן מוגבל להחלטה ביחס לאבחון חולה ולטיפול בו ולכן אינו יכול לנתח באופן יסודי על פי כל מה שלמד. התוצאה היא שימוש בהיוריסטיקה לצורך קבלת ההחלטות.

שימוש בהיוריסטיקה פירושו ויתור על חלק מהשיקולים לקבלת ההחלטה. על מה מותרים? זה בדיוק מה שגורם להטיות וכשלים. 
הרופא עלול להיות מושפע, בין היתר, מהיחס שלו כלפי החולה, מהתדמית שהחולה משדר, מרמת האינטליגנציה של החולה, מהלבוש שלו, מאופן הדיבור שלו ומרגשות של הרופא.
מכאן ועד לרשלנות רפואית הדרך קצרה.

לרופא משפחה בארצות מסוימות (לא ידוע לי מה המצב בישראל) יש קושי נוסף. לפעמים הוא מתוגמל על פי מספר החולים שבדק.
אם ישקיע את הזמן הנדרש לניתוח יסודי ללא שימוש בהיוריסטיקות, שכרו יהיה נמוך יותר, שלא לדבר על אי הנעימות בהמתנה הארוכה של החולים האחרים.

אם ישתמש בהיוריסטיקות, הוא עלול לטעות ולגרום נזק לחולה. לפעמים הנזק הפיך ולעפמים הוא בלתי הפיך.

קבלת החלטות כלכליות וקבלת החלטות רפואיות

ג'רום גרופמן כותב בספרו, שקבלת החלטות כלכליות שונה מקבלת החלטות של רופאים, משום שיש מספיק זמן לביצוע החלטות על סמך כל המידע והידע. במידה מסוימת אופן קבלת ההחלטות דומה לקבלת החלטות של סטודנט לרפואה.

אינני בטוח שהוא צודק בהקשר של קבלת החלטות כלכליות ברמה של חברות עסקיות או ברמה של מדינות. בהחלטת יתכנו מצבים בהם יש זמן מוגבל עד לקבלת ההחלטות.

כאשר מדובר בכלכלת משפחות או יחידים, אין ספק שהטענה שלו אינה מתארת את המצב האמיתי. אנשים ומשפחות מקבלים החלטות כלכליות מוטות בגלל כשלים, הטיות קוגניטיביות ורגשות, ללא ניתוח רציונאלי מלא. 

המשמעות מבחינת החולה או הנבדק

יש לכבד רופאים, אבל אין לקבל באופן עיוור כל מה שאומר לכם רופא, משום שתהליך קבלת ההחלטות שלו עלול להיות מוטה.

ד"ר גרופמן מביא בספרו דוגמאות למצבים בהם הבעת דעתו של החולה, ולפעמים עמידה נחרצת על דעתו, חוסכת ממנו הבחנות רפואיות מוטעות וסבל רב.

ההמלצה שלי במקרים כאלה היא בדיוק כמו בתחומים אחרים: לקבל Second Opinion מרופא אחר, שאתם סומכים עליו.

בפוסט הבא אציג לכם שני מקרים של קבלת החלטות שבהם הייתה מעורבות של מטופלים.