יום שני, 22 באוקטובר 2018

טכניקות לניהול סיכונים: FMECA





בפוסטים קודמים בסדרה עסקתי בטכניקות  הרלוונטיות לשלב של זיהוי סיכונים (Identification) למשל: סיעור מוחות, דלפי ו-Five Whys.  

בפוסט זה נעסוק ב-FMECA. זוהי טכניקה שכיחה לשלבים של ניתוח סיכונים (Analysis) והערכת סיכונים (Evaluation).  

מקורה של שיטת הניתוח הזו הוא ב-NASA, סוכנות החלל האמריקאית כשהמטרה הייתה שיפור של ציוד והמערכות המשמשים את תכנית החלל.  


FMEA


FMEA הן ראשי תיבות של: Failure Mode and Effects Analysis.

טכניקה זו מנסה לזהות את האופנים השונים בהם תהיה תקלה בחלק ממערכת. אופנים לדוגמה:
מערכת (או חלק ממערכת) שאינה פועלת, מערכת שפועלת בזמן שאינה צריכה לפעול, מערכת שמפיקה תוצרים לא נכונים,

באמצעות הטכניקה מנסים לזהות:

א. את ההשלכות של תקלה על המערכת כולה.

ב. את המנגנונים שעלולים לגרום לאירוע של התרחשות תקלה כזו.

ג. אופנים בהם ניתן למנוע או להקטין את ההסתברות להתרחשות תקלה כזו ואת האמצעים לטיפול באירוע תקלה או אירוע סיכון. 

FMEA עשויה להיות טכניקה איכותית או טכניקה המכמתת את השלכות תקלה, למשל כימות כספי של נזק. 

במקרים רבים היא טכניקה איכותית ולא כמותית ובמקרים רבים היא שלב מקדים לשימוש בטכניקה אחרת בשם FMECA בה עוסק פוסט זה.

זוהי טכניקת ניתוח דדוקטיבית המנתחת בתפיסה של Bottom-Up. לאחר השימוש בה מקבלים רשימה של תקלות אפשריות וניתוח של כל אחת מהן. 


FMECA 

ראשי התיבות דומים לראשי התיבות של FMEA בתוספת CA .CA הן ראשי תיבות של Criticality Analysis. 

השימוש בטכניקת FMEA עשוי להיות השלב הראשון בניתוח FMECA. 
התוספת המשמעותית בטכניקה המורחבת היא ניתוח הקריטיות של תקלות או אירועי סיכון. 


CA

את מידת הקריטיות מנתחים על פי שלושה גורמים:

חומרת הסיכון
אם משתמשים בסולם איכותי של 1-5, 5 ייצג סיכון חמור במיוחד. 
1 ייצג סיכון ברמת חומרה נמוכה. 
נסמן אותו באות S המייצגת את המילה Severity.

ההסתברות להתרחשות אירוע סיכון
גם אם החומרה נמוכה אירוע המתרחש בתדירות גבוהה עלול לגרום נזק רב לכן חשוב לשקלל גם את הסיכוי שאירוע סיכון יתרחש.
אם משתמשים בסולם איכותי של 1-5, 5 ייצג סיכון שההסתברות להתרחשותו גבוהה במיוחד. 
1 ייצג סיכון שההסתברות להתרחשותו נמוכה במיוחד.
נסמן אותו באמצעות האות O המייצגת את המילה Occurence.

ההסתברות לגילוי התרחשות אירוע סיכון
אם קשה לזהות התרחשות אירוע סיכון, בהסתברות גבוה יותר האירוע יתרחש וייגרם נזק שלא נבחין בו או לא נקשר אותו לסיכון. הנזק המצטבר של התרחשות אירועי סיכון יהיה גבוה יותר.

אם משתמשים בסולם איכותי של 1-5, 5 ייצג סיכון שההסתברות לגילוי התרחשותו נמוכה במיוחד. 
1 ייצג סיכון שההסתברות גילוי התרחשותו גבוהה במיוחד.
נסמן אותו באמצעות האות D המייצגת את המילה Detection.

שימו לב שבשונה להסתברות ולחומרת סיכון בהן ערך מספרי גבוה מייצג הסתברות גבוהה וחומרה גובהה בנושא של גילוי התרחשות אירוע סיכון הדירוג הוא הפוך: כשההסתברות לגילוי גבוהה הערך המספרי נמוך!!!

חישוב מידת הקריטיות ב-CA

הנוסחה לחישוב מידת הקריטיות היא מכפלת ציוני שלושת הגורמים. אם נשתמש במונח המקובל RPN, כלומר: Risk Priority Number הנוסחה תהיה:


RPN= S X O X D

לא תמיד קל או אפשרי לחשב את הפרמטר של ההסתברות לגילוי התרחשות אירוע סיכון. מסיבה זו יש המסתפקים בנוסחה פשוטה יותר המשמיטה פרמטר זה.

המונח RPN מתייחס לעדיפויות. לרוב נטפל קודם בסיכונים שה-RPN  שלהם גבוה. בתרשים בתחילת הפוסט אלו הם הסיכונים המסומנים בצבע אדום. כמעט תמיד חייבים לטפל בהם באופן מידי.

בסיכונים זניחים קרוב לוודאי שלא נטפל כלל, למעט תיעוד הסיכון. בתרשים אלו הם הסיכונים המסומנים בצבע ירוק.  

עדיפות הטיפול בסיכונים בצבע צהוב כהה גבוהה מעדיפות הטיפול בסיכונים פחות חמורים המסומנים בצבע צהוב
תכנית טיפול בסיכונים תקבע מתי לטפל בהם. אם אין אפשרות לטפל בהם מידית דוחים את הטיפול.


הערות


המודל שהצגתי בפוסט זה הוא מודל פשוט במיוחד של FMEACA. 
להלן כמה נקודות שבהן לא עסקתי בפוסט:

1. הצגתי מדד יחסי על סולם של 1-5. יש מצבים בהם אפשר לכמת ולהשתמש בנוסחאות מדויקות. 
במצבים בהם ניתן לכמת אפשר להשתמש בנתונים המבוססים על תקלות בעבר.

2. קיים תקן הנקרא MIL-STD-1629 המגדיר קטגוריות של רמות חומרה. הקטגוריות על פי התקן:

קטגוריה 1: Catastrophic

תקלה העלולה להביא לאובדן חיי אדם או לאיבוד מערכות לחימה, למשל: מטוס או טנק או ספינה.

קטגוריה 2: Critical
תקלה העלולה לגרום לפציעה חמורה, נזק כספי גדול, נזק גדול במערכת המביא לכישלון ביצוע המשימה.

קטגוריה 3: Marginal
תקלה העלולה לגרום לפציעה קלה, נזק קטן ברכוש, 
נזק קטן במערכת העלול לגרום לעיכובים או לפגוע באופן ביצוע המשימה.

קטגוריה 4: Minor

תקלה העלולה לגרום לפציעה, פגיעה ברכוש או נזק במערכת אבל אינה מחייבת תיקון או ביצוע טיפול לא מתוכנן במערכת.

3. חישוב ה-RPN של תקלות מהקטגוריה הראשונה עשוי להיות לא רלוונטי. גם אם המכפלה יוצאת נמוכה בגלל הסתברות נמוכה להתרחשות אירוע עשויים להתעלם מהמכפלה ולנסות לטפל באופן מידי בסיכון. 


אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה

הטיה קוגניטיבית: הטיית החוכמה לאחר מעשה

  כמו פוסטים קודמים גם פוסט זה עוסק בהטייה קוגניטיבית המפורטת בספרו של פרופ' דניאל כהנמן   ז"ל  "לחשוב מהר לחשוב לאט" , ג...