יום שלישי, 1 במאי 2018

האסון הנורא בנחל צפית בראייה של ניהול סיכונים

אני משתתף בצערן העמוק של המשפחות שאיבדו את בנותיהן ובניהן באסון הנורא. 
כמובן שלא אתייחס לשאלת האחריות האישית של גורם זה או אחר. אתייחס למה שקרה מזווית של מומחה לניהול סיכונים.

ארגון המעוניין לנהל סיכונים צריך לבנות מסגרת (Framework) לניהול סיכונים. 
המסגרת מגדירה ברמת על את אופן ניהול הסיכונים. היא מגדירה תפקידים ואחריות. היא מגדירה תקציבים. היא מגדירה מעקב ודיווח על ניהול סיכונים ועוד.

כשיש מסגרת יכול הארגון לפעול באופן פרטני ולזהות סיכונים, לנתח אותם, להעריך אותם ולטפל בהם

הגדרת ה-Framework היא מרכיב מהותי המבחין בין אנשים המנהלים את הסיכונים שלהם לבין ארגונים המנהלים את הסיכונים בארגון.

האם מכינה קדם צבאית היא ארגון היכול לבנות Framework לניהול סיכונים?


להערכתי ארגון כזה היא קטן מדי, דל אמצעים ודל כישורים על מנת לבנות Framework.

אין לארגון כזה את המומחיות ואת המשאבים לנהל באופן שיטתי סיכונים.


האם משרד החינוך הוא ארגון היכול לבנות Framework לניהול סיכונים?
התשובה לשאלה הזאת חיובית. משרד החינוך גם מנהל בפועל תהליכים של ניהול סיכונים בהקשר של טיולים.
אני אומר זאת מידיעה אישית. בכובע אחר שלי כמורה לברידג' המלמד גם ילדים בבתי ספר הוצאתי "טיולים".

המושג טיולים מופיע עם מרכאות משום שה"טיולים" שאני הייתי אחראי עליהם היו נסיעות לאליפות בתי הספר בברידג'. 
על אף שלא היה מדובר ביציאה לטבע שקט או סוער הייתי צריך לפעול לפי נוהל הטיולים של משרד החינוך.

נוהל הטיולים מהזווית שלי


אני מניח שהנוהל לטיול בטבע הוא מחמיר יותר או שווה לנוהל של נסיעה במיניבוס שהזמין בית הספר לתחרות ברידג' בתל אביב שאורכת בין שלוש לארבע שעות.


הטיפול בהקשר של נסיעה לתחרות ברידג היה כדלקמן:

1. בבית הספר מונתה מורה שהיא אחראית על בטיחות
הוגדרה אחריות

2. המורה הזו מינתה אותי לאחראי על "הטיול" (תחרות ברידג') 
התווסף אחראי שנמצא בשטח

3. מלאתי טופס בקשה שנשלח בדוא"ל למטה הטיולים של משרד החינוך, למנהלת ולמורה האחראית על בטיחות. אם אני זוכר, אותה מורה חתמה על הטופס.
הוגדרו הפרטים של הטיול כולל האחראי ופרטי ההתקשרות שלו

4. חיכינו לקבלת אישור שהתקבל
מטה הטיולים הוא צוות שיש לו מיומנות וידע וגישה לגורמים המעבירים מידע קונקרטי רלוונטי.

5. במקביל נשלח טופס בדוא"ל לכל הורי התלמידים שביקשו להשתתף. בטופס נרשמו הפרטים כגון: שעת היציאה, מקום היציאה (בית הספר), שעת חזרה משוערת, פרטי התקשרות של ההורים שהיה עליהם למלא, אחריות ההורים להבאת ואיסוף התלמידים וחתימה על הסכמתם ליציאת הילד/ילדה לתחרות.
שיתוף מלא של ההורים. ללא הסכמת ההורים ילד לא משתתף בתחרות. 

6. אישור סופי של מטה הטיולים של משרד החינוך בסמוך למועד התחרות.
אפשרות לבטל את הטיול במקרה של התרעה על אפשרות של אירוע סיכון כלשהו.

נוהל הטיולים הזה נראה כחלק מניהול כולל של סיכונים. ללא בחינה ספציפית של פרטים הוא נראה בהחלט סביר.

הצעה לניהול סיכונים במכינות קדם צבאיות


בהיעדר יכולת סבירה ומשאבים לניהול סיכונים במכינות הקדם הצבאיות, טבעי שהם ישתמשו במסגרת וביכולות של משרד החינוך בניהול סיכונים ובתהליכים שהוגדרו במשרד.

התקורה על גוף העוסק בניהול סיכונים בכלל בתי הספר בארץ היא אפסית.

לידיעתכם, אני לא המצאתי את הגלגל. בעקבות האסון רואיין בטלוויזיה מר בן-יעקב שהיה בעבר אחראי על המכינות הקדם צבאיות במשרד החינוך.
האיש טען שכשכיהן בתפקיד היכן הצעה ביחס לטיולי תלמידי המכינות ברוח הדברים שהצעתי כאן, והגיש אותה בפורומים פנימיים של משרד החינוך.
לדבריו הצעתו נדחתה.

ראייה קצת יותר רחבה


אני כותב את הדברים לא כדי להצביע על אשמים באסון הנורא, אלא כדי להפחית את ההסתברות לאסון הבא. 


הכוונה שלי היא שהתפיסה שאני מעלה תופעל ביחס לטיולי המכינות אבל לא רק לגבי טיולים
היא צריכה להיות מיושמת גם ביחס למכלול הסיכונים האחרים. ארגון גדול ורב משאבים יכול לזהות אותם, לכמת אותם ולהעריך אותם ואם צריך גם לטפל בהם.
ארגונים קטנים ודלי משאבים אינם בנויים להתמודד באופן מלא עם ניהול סיכונים. כאמור הם צריכים להיכלל במסגרת של ניהול הסיכונים של ארגון גדול.




אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה

הטיה קוגניטיבית: הטיית החוכמה לאחר מעשה

  כמו פוסטים קודמים גם פוסט זה עוסק בהטייה קוגניטיבית המפורטת בספרו של פרופ' דניאל כהנמן   ז"ל  "לחשוב מהר לחשוב לאט" , ג...