צפיתי בהקלטה של תכנית המקור העוסקת בניתוחי פרוסטטה עם גידולים סרטניים.
האלוף במילואים גיורא איילנד ראוי להוקרה על הנכונות שלו לחשוף את הסיפור האישי שלו ויותר מזה על הנכונות לפעול למען אנשים אחרים שעלולים להגיע למצב דומה. 
אוסיף בתמצות כמה דברים. 

קבלת החלטות של רופאים בקליפת אגוז

1. כל אדם וכל מומחה חשוף להטיות העלולות לגרום לו לקבל החלטות לא נכונות.
זה נכון למנהלים. זה נכון לניהול כלכלי של ארגון או של משפחה. זה נכון להחלטות אישיות. זה נכון גם לגבי רופאים.

2. קבלת החלטות רפואיות תלויה גם בגורמים כלכליים
פירוט בסעיף הבא: "ההיבט הכספי".

3. זמן הוא גורם משמעותי
נכון ש"זמן הוא כסף". אבל לזמן יש גם השלכות אחרות. 

א. הזמן בו מגלים או מאבחנים את המצב הרפואי.
ככל שהוא מוקדם יותר ההשלכות עלולות להיות קשות פחות. קל וזול יותר לטפל.

ב. הזמן המוקדש לאבחון או לטיפול.
אילוצי זמן ולחצים עלולים גרום לטעויות.

4. התמחות צרה עלולה למנוע מרופא לראות את התמונה השלמה.
לא כל רופא מסוגל לראות ראייה כוללת של מצב רפואי. יהיו מקרים בהם הוא יראה את הבעיה מהזווית המקצועית שלו ויתעלם בשוגג מהיבטים רפואיים אחרים.

ההיבט הכספי

בפוסט העוסק בתחום הכלכלה אי אפשר להימנע מהתייחסות להיבט זה. 
ההיבט הזה עשוי להשפיע בהקשרים רבים, שלא את כולם אציין בפוסט זה. 

בימים אלה המליצה ועדה על סל התרופות לשנת 2019. 
יש משמעות כלכלית גדולה מבחינתם של חולים להכללת תרופות להן הם נזקקים. זה משפיע גם על החלטות של רופאים.

אילוצים כספיים מגבילים את הזמן שרופא יכול להקדיש לחולה מסוים. המשמעות עלולה להיות אבחון או טיפול לא אופטימלי או החלפת המומחה במישהו מומחה פחות.

החלטות של רופאים בקופות חולים מושפעות מאילוצים תקציביים של הקופות שלא תמיד מאפשרות להם לבחור בתרופה הטובה ביותר או בבדיקה האופטימלית.

גם החלטות של רופאים בבתי חולים מושפעות מאילוצי תקציב.

החלק הבעייתי הוא כאשר יש אינטרס כספי למקבל ההחלטה.
זה נכון למקצועות רבים ולא רק לרופאים. מהניסיון שלי כיועץ מחשוב וכיועץ בכלכלת המשפחה אני יודע שזה נכון גם בתחומים אלה. ראיתי אל מעט מקרים שבהם הקונפליקט הזה קיים גם לבנקאים, סוכני ביטוח ויועצי השקעות.

כאשר צריך להמליץ ללקוח (במקרה של רופא המטופל) לבחור בין אלטרנטיבות שבאחת מהן יהיה למומחה תגמול כספי גבוה ובאחרת לא יהיה לו תגמול כלל או יהיה לו תגמול נמוך, השאלה היא: מה ממליץ המומחה?

א. האם עליו לציין שיש חלופה אחרת שעליה הוא לא מרוויח?
לדעתי כן. זה מה שאני עושה בתחומי מומחיותי. לא כולם נוהגים כך.

ב. היכן עובר הגבול בין המלצה חד משמעית על החלופה עליה הוא מרוויח יותר?
התשובה לשאלה הזו אינה חד משמעית. 
כך למשל,האם כשהחלופה עליה הוא מרוויח טובה במעט מהאחרת אבל יקרה הרבה יותר עליו להמליץ עליה? לא בטוח שיש תשובה אחידה לשאלה הזו.

ככל שתעלה ההסתברות להעדפת החלופה שהוא לא מרוויח עליה והמומחה ימליץ על החלופה שהוא מרוויח עליה יותר זה נעשה בעייתי.
דעתי האישית היא שבכל מקרה שבו לדעתו החלופה האחרת עדיפה עליו להגיד ללקוח. כך אני נוהג. 
במקרים הקיצוניים בהם המומחה יודע שהחלופה, שלא מרוויחים עליה או מרוויחים עליה מעט, הרבה יותר טובה המלצה על החלופה הרווחית היא פסולה מבחינה אתית.
האם היא עוברת את הסף הפלילי? אין לי הסמכה וידע מתאימים כדי לקבוע את זה.

   
מה צריכים לעשות חולים בקבלת החלטות שלהם?  

1. ניהול סיכונים

כל החלטה של אדם בקשר לבעיה בריאותית משמעותית שלו היא ניהול סיכונים.
אחד העקרונות החשובים ביותר בניהול סיכונים הוא להשתמש במידע הטוב ביותר הזמין כבסיס להבנת והערכת הסיכונים. 
בתקן הבינלאומי לניהול סיכונים ISO 31000 זהו אחד משמונת העקרונות הבסיסיים.

לאסוף מידע פירושו לקרוא על הנושא, לצפות במצגות, סרטונים מקצועיים, לשמוע מניסיונם של אחרים (רופאים ואנשים שסבלו מאותה בעיה או קרוביהם) וכיו"ב. 

אל תשכחו שרופאים הם מומחים ברפואה והם לאו דווקא מומחים בניהול סיכונים, כפי שתוכלו לקרוא באחד הפוסטים בפסקה האחרונה.

2. Second Opinion

לעולם אל תקבלו באופן אוטומטי את דעתו של מומחה כלשהו בתחום כלשהו מבלי לבחון אותה כאשר מדובר בהחלטה משמעותית עבורכם. Second Opinion הוא כלי המיישם את העיקרון זה.
שמעו דעה של כמה רופאים. אל תסתפקו בדעתו של רופא אחד. כל אחד יכול לטעות. כפי שראיתם בפסקה הראשונה רופאים, כמו כל אדם אחר, עלולים לקבל החלטה לא נכונה.

בפוסטים שלי, אליהם מופיעים קישורים בפיסקה האחרונה, אני מביא מקרים מספרו של ד"ר ג'רום גרופמן "רופאים כיצד הם חושבים", הממחישים את זה. ד"ר גרופמן הוא רופא.

3. ביטחון יתר של רופא עלול להיות אינדיקטור לטעות 

בכל תחום, ביטחון יתר, עלול להיות אינדיקטור לכך שלא בוחנים אלטרנטיבות אחרות ו/או לא רואים את החסרונות של החלופה המועדפת על המומחה.
ספציפית לגבי רפואה, תוכלו לקרוא באחד הפוסטים שלי ציטוט של מחקר המראה את זה לגבי החלטה רפואית פשוטה יחסית: הרופאים שטעו בפרשנות של צילום היו יותר בטוחים בצדקתם מאשר אלו שלא טעו. 

4. רצויה התייעצות עם רופאים בעלי התמחויות שונות

מומחים עלולים להיות מוטים לכיוון ההתמחות שלהם. עשויים להיות פיתרונות שונים והשלכות בתחומים אחרים בטיפולים אפשריים.
הדוגמה הקלאסית היא חולים בכמה מחלות המקבלים תרופות. בלא מעט מקרים רופאים אינם מביאים בחשבון תלויות והשפעות בינתרופתיות. כל מומחה רושם תרופה למחלה בה הוא מטפל ולא תמיד מודע באופן מלא לתרופות אחרות. 
 
קישורים לפוסטים שלי על קבלת החלטות של רופאים

קבלת החלטות של רופאים 

מי קיבל את ההחלטה - מכשיר המדידה או הרופא?


לקבל החלטה טובה יותר מרופא

קבלת החלטות ברפואה: מי יכול לנתח הדמיות טוב יותר: אדם או מחשב? 

האם אפשר לעשות משהו נגד אלה שיקחו את העבודה שלכם?

אני לא מדבר על מהגרים מאפריקה. אני לא מדבר על צעירים מכם או משכילים מכם. אני לא מדבר על עובדים בארצות מתפתחות ששכרם נמוך יותר.

אני כן מדבר על מחשבים, רובוטים ו-Machine Learning. לפני מספר חודשים קראתי ידיעה בעיתונות על משרד עורכי דין גדול בארה"ב, שקיבל לעבודה עורך דין חדש. הייחוד של אותו "עורך דין" הוא שהוא היה תוכנת מחשב ולא אדם. זהו רק קדימון למה שעומד להתרחש בעשרים השנים הבאות.

עובדים רבים עלולים למצוא את עצמם מוחלפים במקום עבודתם על ידי תוכנות.

לאחרונה נתקלתי בשני מאמרים בנושא זה. קרן צוריאל הררי כתבה בעיתון כלכליסט מאמר שכותרתו: פוסט-פרנסה העידן שבו לא נצטרך לעבוד יוצא לדרך. 

רובו של המאמר הוא ראיון עם ההיסטוריון הכלכלי פרופ' ג'יימס ליווינגסטון. ליווינגסטון המרצה באוניברסיטת ראטגרס האמריקאית מדבר בראיון וכותב בספרו החדש, "No more Work", על הצורך של ממשלות להיערך להבטחת הכנסה קבועה לכל אזרחיהן, שרובם יפסיקו לעבוד.

העתיד הוא עתיד בו רובנו לא נמדד ולא נגדיר את עצמנו על פי העבודה שאנו מבצעים.

כפי שוודאי תוכלו להסיק מהמשפט הקודם, לא רק המדינות צריכות להיערך לתסריט הזה גם אנחנו צריכים להיערך לשינוי המהותי הזה.

זה לא רק אובדן העבודה זה גם פערי השכר. פערי השכר הגדלים, בישראל ובארצות מפותחות אחרות, הם כל כך גדולים כך שרק חלק קטן מהעובדים מגיעים לסף ההכנסה עליו משלמים מס הכנסה.

בישראל למשל, 26% מהמשפחות בהן מפרנס אחד ו-6.5% מהמשפחות בהן היו שני מפרנסים היו בשנת 2015 מתחת לקו העוני.

במאמר בכלכליסט מסופר על Pilot ראשון של חלוקת כספים לאזרחים על ידי מדינות. 2,000 מאזרחי פינלנד קיבלו בדואר צ'קים של 560 יורו.

במאמר מצוינים פיילוטים דומים הצפויים להתחיל השנה בארצות הברית, הולנד, קנדה, איטליה וסקוטלנד. 

אפילו הודו (1.3 מיליארד תושבים) שוקלת להעניק שכר אוניברסלי לכל אזרחיה.

מי עומדים להיות בעלי המקצועות הראשונים שיוחלפו על ידי Machine Learning?

Shelly Palmer, ה-CEO של Palmer Group, עוסק בנושא זה בפוסט שכתב ב-LinkedIn.

כותרת הפוסט: The 5 Jobs Robots will Take First. בפוסט מצטט Palmer מחקר של אוניברסיטת אוקספורד, על פיו 47% ממשרות העבודה בארה"ב עשויות להפוך לאוטומטיות במהלך 20 השנים הבאות.

אם חשבתם שמדובר רק בעבודות "צווארון כחול" טעיתם.

Palmer מדבר על: מנהלים בדרג הביניים, אנשי מכירות של מוצרי Commodity, כתבים המדווחים על אירועים (ומי יודע אולי אפילו עיתונאים וסופרים?) ורואי חשבון ומנהלי חשבונות.

המשותף בכל המקצועות האלה הוא מידע ממקורות שונים שצריך לשלב ביחד.

"הדובדבן שבקצפת" הם חלק מהרופאים. אעסוק ברופאים בפסקה הבאה.

האם רופאים יוחלפו על ידי מחשבים?

בסדרת פוסטים עסקתי בקבלת החלטות של רופאים בעקבות ספרו של ד"ר ג'רום גרופמן "רופאים איך הם חושבים". גרופמן, בעצמו רופא, מנתח קבלת החלטות של רופאים על פי מחקרים בנושא ועל פי ניסיונו האישי וניסיונם של כמה מעמיתיו למקצוע.  

קראו למשל את הפוסט: קבלת החלטות של רופאים.

בשניים מהפוסטים בסדרה עסקתי באינטראקציה בין רופא לבין מערכת ממוחשבת: קבלת החלטות ברפואה: מי יכול לנתח הדמיות טוב יותר: אדם או מחשב? ומי קיבל את ההחלטה?- מכשיר המדידה או הרופא?

 Palmer מעלה שני טיעונים בפוסט שלו:

1. מחקר של מחלקת הכלכלה והחברה של האו"ם (UN DESA) מראה שגם אם כל מי שרוצה ללמוד רפואה ילמד רפואה צפוי מחסור ברופאים.

2. רובוטים ותוכנות יכולים להחליף בהצלחה רופאים מנתחים ורופאים המבצעים דיאגנוזות.

Palmer מספר על שיתוף פעולה בין IBM ו-12 בתי חולים בארה"ב בניסוי בו מבצעת תוכנה דיאגנוזה של סרטן. 

בהחלט אלטנטיבה כשבספרו של ד"ר גרופמן הוא כותב על אישה חולת סרטן, שרופאיה ספרו לה שחודשיה ספורים. הוא יעץ לה לקבל שתי חוות דעת מסוג Second Opinion ממרכזים רפואיים שהוא סומך עליהם.

שתי חוות הדעת הגיעו למסקנה זהה: האישה חולה בסרטן אחר. היא אינה חולה סופנית והטיפולים שקיבלה בעקבות האבחון השגוי גרמו לה נזק.

החיבור של שני הטיעונים האלה עשוי לא להותיר ברירה: חלק ממה שרופאים בעלי התמחויות מסוימות מבצעים היום יוחלף במהלך 20 השנים הקרובות על ידי מחשבים ורובוטים.

רופאים, כמו בעלי מקצועות אחרים, שירצו להמשיך לעבוד במקצועם, יצטרכו ללמוד לעבוד ביחד עם מחשבים כשמחשבים מבצעים חלק מהמטלות שהיום הם מבצעים.

על הפוסט הזה

לא בהכרח כל מה שנכתב וצוטט בפוסט זה אכן יתממש. 

האם בעוד 20 שנה תוכנת Machine Learning תוכל לכתוב את הפוסט  הזה או פוסט דומה במקומי?

  

קבלת החלטות ברפואה: מי יכול לנתח הדמיות טוב יותר: אדם או מחשב?

החזון של חברת 
Zebra medical Vision
מתוך אתר החברה    

בסדרת פוסטים בבלוג זה ניתחתי קבלת החלטות של רופאים. הסתמכתי בעיקר על ספרו של ד"ר ג'רום גרופמן "רופאים איך הם חושבים". הרשימה המלאה של הקישורים לפוסטים מצורפת בסוף פוסט זה.

הפוסט הנוגע במיוחד לנושא הפוסט הנוכחי הוא הפוסט: מי קיבל את ההחלטה - מכשיר המדידה או הרופא?

בפוסט זה מצטט ד"ר גרופמן מחקרים המראים על שיעור גבוה של טעויות בפיענוח הדמיות. כך למשל, רופא במעבדות לדימות במרכז הרפואי של אוניברסיטת דיוק העריך ששיעור הטעויות בפיענוח הדמיות עומד על 20%-30%. 

בקריאה של מאמר באנגלית על 15 סטארטאפס ישראלים שיש לעקוב אחריהם בשנת 2017, נתקלתי במקרה בסטארטאפ שמנסה לשפר את ההתמודדות עם הבעיה הזו. 

לסטארטאפ הזה קוראים Zebra Medical. החזון של חברה זו הוא שניתוח ממוחשב מבוסס Machine Learning יהיה טוב יותר מניתוח אנושי ויביא לשינוי מהותי בטיפול באנשים הנבדקים.

אחד ממיסדי החברה, אייל גורה, הגה את הרעיון על סמך התנסות אישית לא סימפטית. לאחר תאונת צלילה שעבר קיבל טיפולים רפואיים מיותרים, שנבעו מחוסר היכולת של טכנאים לנתח נכון תמונות של צילומי הדמיה רפואיים ממוחשבים. 

בשנת 2016 הוציאה החברה מספר אלגוריתמים של ניתוח צילומים העשויים לשפר את ההתמודדות עם מחלות. כך למשל, התוצר הראשון הוא אלגוריתם שמטרתו גילוי סרטן השד בשלב מוקדם יותר. 

לטעמו של John Rampton משקיע ויזם, שכתב את המאמר על הסטארטאפים הישראלים, הרעיון הוא מבטיח. אני בהחלט מסכים איתו. המבחן האמיתי יהיה בשטח.

רשימת פוסטים על החלטות של רופאים

קבלת החלטות של רופאים

מי קיבל את ההחלטה - מכשיר המדידה או הרופא?

לקבל החלטה טובה יותר מרופא

קבלת החלטות: מי קיבל את ההחלטה - מכשיר המדידה או הרופא?

צג ולוח בקרה של מכשיר אולטרהסאונד
מקור התמונה: ויקיפדיה

בפוסט: קבלת החלטות של רופאים, טענתי שרופאים חשופים לאותם כשלים והטיות שכולנו חשופים אליהם בקבלת החלטות כלשהי. הסתמכתי על ספרו של ד"ר ג'רום גרופמן "רופאים איך הם חושבים". גרופמן הוא רופא במקצועו. בספרו אינו מסתפק בחויות האישיות שלו ובדעתם של חבריו. הוא גם מציג ממצאי מחקרים.

הפרק שאני קורא כעת באותו ספר עוסק בתוצאות של מכשירי מדידה רפואיים, למשל: צילומי רנטגן.

לפני שתיחס לממצאי המחקרים שהוא מציג, אספר לכם כמה דברים מניסיוני עם מערכות מדידה רפואיות ומניסיוני העשיר כמומחה מחשבים.

דוגמה 1: המחשב טעה

לפני מספר עשורים עבדתי כמומחה טכני למערכות הפעלה של מחשב. מתכנתים היו מגיעים אלי עם תכניות שכתבו או עבודות שהריצו במחשב ולא פעלו כמצופה.

כמעט בכל מקרה בניתוח הבעיה ביחד איתי, נמצאה הטעות שגרמה לבעיה ולא נמצאה בניתוח עצמאי של ההמתכנת.

המקרה שאתאר הוא יוצא דופן. המתכנת הריץ תכנית מיון שנכתבה על ידי יצרן תוכנה וכל מה שהיה המתתכנת צריך לעשות זה לספק לה פרמטרים פשוטים.

אחרי שעברתי 10 פעמים על כל הפרמטרים ולא מצאתי שגיאה כלשהי, חשבתי מחוץ לקופסה ובחנתי אפשרות שהמחשב טעה. הבחינה הייתה פשוטה: ביקשתי להריץ את אותה תכנית עם אותם פרמטרים על שרת אחר (מחשב אחר) כשהפעם התכנית פעלה היטב, הרמתי טלפון לטכנאי החומרה האחראי על המחשב. הוא אמר לי שבדיוק ערב לפני הם החליפו רכיב חומרה ו-Microcode במחשב ולא שלל אפשרות שמשהו השתבש.

השורה התחתונה: משהו השתבש במחשב.

המסקנה: גם מכשירים טועים. גם מכשירי מדידה רפואיים עלולים לטעות.

דוגמה 2: איך התרחש תהליך בלתי הפיך?

תוצאות בדיקה באמצעות מכשור רפואי גילו בעיה רפואית לא קלה. הנבדק נאלץ להתחיל להשתמש בתרופות.

האיש רצה לפתור את הבעיה, אבל כל הרופאים שדיבר איתם אמרו שזה בלתי הפיך. מה שלא יעשה לא יפתור את הבעיה.

אחרי חמש שנים נשלח לבדיקה נוספת על מנת לדעת באיזו מידה החמיר מצבו.

תוצאות הבדיקה: תקין לגמרי.

השורה התחתונה: אם נניח שהרופאים צודקים, משהו השתבש באחת משתי הבדיקות או שהתוצאות לפחות באחד מהמקרים פורשו לא נכון.

המסקנה: הייתה טעות באחת המדידות או בפרשנות של תוצאותיה.

דוגמה 3: תתחיל לקחת תרופות לכל חייך

מודה בטעותי: לא הייתי צריך לאפשר בדיקה רפואית מיותרת במרפאה כשאני מודע לקיומה של תסמונת החלוק הלבן. את הבדיקה אפשר לבצע לבד בבית באותה מידת דיוק. הממצאים הביאו להצמדת מוניטור לגופי למשך 24 שעות.

את התוצאות שהפיק המחשב היה לי קל לקרוא. בחלק מהגרף היה ערך מעל לסף המקסימלי. יש לי בעיה רפואית.

גם מי שמפעיל את המכשיר היה משוכנע שיש לי בעיה והזהיר אותי מתופעות הלוואי הקשות של התרופות שאצטרך לטול כל חיי. 

גם רופא פירש את התוצאות באופן דומה.

ביקשתי Second Opinion מרופא מומחה יותר. בניגוד אלינו, הוא לא הסתפק בקריאת המקטע הקצר בגרף בו הופיע הערך החריג. אחרי שבחן את הגרף כלו הוא אמר לי שזה לא יכול להיות. משהו השתבש בתוצאות. 

הוא ביקש ממני לבצע בדיקה פשוטה במכשיר ביתי כל יום בשעה מסוימת במשך שבועיים.

הבאתי לו תדפיס של גיליון EXCEL שבו כל התוצאות לפי תאריכים.

השורה התחתונה: הכל תקין משהו השתבש בבדיקה.

המסקנה: גם במדידות, לכאורה פשוטות, יש משקל לניתוח ופרשנות התוצאות על ידי הרופא. המסקנה שמתקבלת מושפעת מהמדידות, מהניתוח ומיחסי הגומלין שביניהם.

המסקנה של הדוגמה השלישית משתלבת היטב עם מה שכותב ד"ר גרופמן בספרו.

הממצאים שמביא ד"ר גרופמן

שיעור ומהות הטעויות כפי שעולה מהמחקרים שד"ר גרופמן מצטט מדאיגים במיוחד. להלן כמה דוגמאות:

1. רופא מהמעבדות לדימות במרכז הרפואי של אוניברסיטת Duke מעריך שהשיעור הממוצע של טעויות אבחון בפיענוח הדמיות עומד על 20%-30%.
גם אם נתייחס לשיעור הנמוך של 20% זה הרבה יותר מדי.

2. נמצאה שונות גדולה בפיענוח צילומי חזה לאבחון שחפת. 33% שונות בין בודקים ו-20% שונות בפיענוחים של אותו בודק.

3. במחקר נמצא כי 20 הרדיולוגים הטובים ביותר אבחנו נכון 95% מהמקרים בבדיקה מסוימת. 20 הגרועים ביותר רק 75%. הממצא המדאיג הוא שהגרועים יותר היו יותר בטוחים בנכונות האבחון שלהם.

הסבר לחלק מהטעויות

הטיות וכשלים בקבלת החלטות בתנאי אי-ודאות, שהוזכרו בפוסט הקודם, הם חלק מההסבר לטעויות של רופאים. בדיוק אותם כשלים והטיות הגורמים לטעויות הכלכליות של משפחות ויחידים. ד"ר גרופמן מציג הסבר נוסף שהוא מכנה תפיסת Gestalt. רופאים נצמדים למשמעויות דפוס מדידות כללי, בלי לחפש לעומק חריגים. הוא מסביר זאת, בין השאר, באילוץ הכלכלי לבצע מספר הולך וגדל של פענוחים באותו יום.
בהחלט דומה למגבלות הכלכליות של מערכת הבריאות, שצוינו בפוסט הקודם כגורם לכשלים בקבלת החלטות של רופאים בתחומים אחרים. 

זה לא רק הצד הכלכלי, אלא גם בחלק מהמקרים, חוסר יכולת לחשוב מחוץ לקופסה. 
בדיוק מה שאני עשיתי בדוגמה 1 בתחום המחשבים. בדיוק מה שעשה הרופא הטוב יותר בדוגמה 3 ובדיוק מה שלא עשו אחרים באותה דוגמה 3.

ההשלכות עלינו כמטופלים

לא אתמקד בהשלכות האישיות והרפואיות על אדם המאובחן בטעות כבריא בגלל מסקנה מוטעית המבוססת על מדידה רפואית.
ברור שמי שבטעות אובחן כחולה עלול לקבל תרופות או טיפולים, שירעו את מצבו הבריאותי, ללא צורך כלשהו בקבלת אותם טיפולים או תרופות. 
בלוג זה עוסק בכלכלת המשפחה ולכן אתמקד בהיבטים כלכליים, המתייחסים לאדם בריא, שאובחן כחולה.

נזקים אפשריים:

1. עלות כלכלית של התרופות.  

2. עלות כלכלית של תהליך קבלת התרופות: זמן ההולך לאיבוד בביקורי רופא לקבלת אישורים לקבלת התרופות, זמן הגעה לבית מרקחת וזמן המתנה בתור בבית מרקחת.

3. עלויות גבוהות יותר של פרמית ביטוח חיים או אפילו החרגות בביטוח.

4. ביטוחים יקרים יותר: ביטוח בריאות בחברת ביטוח, ביטוח סיעודי, ביטוח נסיעות לחו"ל וכיו"ב

5. זה עלול להגיע גם לקושי במציאת עבודה. המעסיק עשוי להעדיף אנשים בריאים, על פני איש בריא שאובחן כחולה. מבחינתו אותו אדם חולה. 

הערת שוליים

בפוסט הבא בסדרת הפוסטים הבאים אציג מקרה יוצא דופן באופן קיצוני (אני מזהיר מראש: אל תכלילו ממנו למקרים אחרים). אנסה לשכנע אתכם שבויכוח עם רופא בבית חולים, גם בהיבט הרפואי הטהור של קבלת ההחלטות, אני שמעולם לא למדתי רפואה ואין לי ידע כלשהו בתחום, יכולתי לקבל החלטות טובות יותר מאותו רופא. 

קבלת החלטות של רופאים

"הרופא" מאת סמואל ליוק פילדס
מקור התמונה: ויקיפדיה  

באחד העיתונים היומיים ראיתי כי במחקר בארה"ב נמצא שרשלנות רפואית היא הסיבה השלישית בשכיחותה למות בארה"ב (אחרי מחלות הסרטן ומחלות לב).

בלי לקרוא את המחקר, ברור לי לגמרי שמקורו של חלק גדול ממה שהעיתון מכנה "רשלנות רפואית" הוא בקבלת החלטות שגויה של רופאים.
בהסתמך על הספר המעניין של ד"ר ג'רום גרופמן "רופאים - איך הם חושבים", נדמה לי שרופאים חשופים לאותם כשלים ואותן הטיות שכולנו חשופים אליהם בקבלת החלטות כלשהי.

כל מי שקרא ספר העוסק בכלכלה התנהגותית או בקבלת החלטות בתנאי אי-וודאות, יודע לאילו כשלים והטיות אני מתכוון.
גם מי שקרא בבלוג זה פוסטים כמו: שלוש טעויות יסודיות של צרכנים: לא לבדוק, לשלם יקר מדי ולשלם זול מדי, אפקט ההוצאה האבודה או אפקט הקונקורד ותכנון כלכלי מכיר חלק מהכשלים.

דוגמה

המקרה הראשון שמביא ד"ר גרופמן בספרו ממחיש היטב את הבעיתיות של קבלת החלטות של רופאים. 

לרופא טוב הגיעה חולה שאובחנה כאנורקטית וטופלה בהתאם במשך 15 שנה. למרות דיאטת השמנה שקיבלה, וכללה מרכיבים כמו איטריות, המשיכה לרדת במשקל.
הנטיה הטבעית בקבלת החלטות של רופא במצב כזה היא:

1. להניח שמספר רב של רופאים שכבר בדקו אותה לא טעו.

2. לאנורקסיה יש מרכיב פסיכולוגי/פסיכיאטרי ולכן לא להאמין למה שטוענת החולה. למשל, שהיא אוכלת את כל מה שנכלל בתפריט, שנתנו לה דיאטנים בהתאם להוראות הרופאים. 

הרופא היה קשוב למה שאמרה החולה ושלח אותה לבדיקות נוספות. בבדיקה התגלה שהיא חולה בצליאק.
הדיאטה שהחולה קיבלה כללה מוצרים שבהם גלוטן. היא רק החמירה את מצבה.

קבלת החלטות של סטודנט לרפואה 

הסטודנט מקבל מידע על מצבו של חולה ומנתח את מצבו על פי כל החומר שלמד ומסיק מסקנות. אין לו מגבלות של זמן ואחריות משום שלמעשה לא הוא זה שמטפל בחולה.  

קבלת החלטות של רופא

קבלת ההחלטות של רופא בחדר מיון למשל, שונה לחלוטין מקבלת ההחלטות של סטודנט. ד"ר גרופמן טוען כי למעשה האופן בו הוכשר סטודנט לא מכין אותו למה שמצפה לו כרופא חדר מיון או רופא משפחה למשל. 

להלן שניים מהאילוצים של רופא המקבל החלטות בחדר מיון:

1. יש לו מספר רב של חולים והוא צריך לקבוע סדרי עדיפויות במי לטפל קודם.
החלטה לא נכונה בנושא זה עלולה להביא למות חולים או לפגיעה בלתי הפיכה בבריאותם.

2. יש לו זמן מוגבל להחלטה ביחס לאבחון חולה ולטיפול בו ולכן אינו יכול לנתח באופן יסודי על פי כל מה שלמד. התוצאה היא שימוש בהיוריסטיקה לצורך קבלת ההחלטות.

שימוש בהיוריסטיקה פירושו ויתור על חלק מהשיקולים לקבלת ההחלטה. על מה מותרים? זה בדיוק מה שגורם להטיות וכשלים. 
הרופא עלול להיות מושפע, בין היתר, מהיחס שלו כלפי החולה, מהתדמית שהחולה משדר, מרמת האינטליגנציה של החולה, מהלבוש שלו, מאופן הדיבור שלו ומרגשות של הרופא.
מכאן ועד לרשלנות רפואית הדרך קצרה.

לרופא משפחה בארצות מסוימות (לא ידוע לי מה המצב בישראל) יש קושי נוסף. לפעמים הוא מתוגמל על פי מספר החולים שבדק.
אם ישקיע את הזמן הנדרש לניתוח יסודי ללא שימוש בהיוריסטיקות, שכרו יהיה נמוך יותר, שלא לדבר על אי הנעימות בהמתנה הארוכה של החולים האחרים.

אם ישתמש בהיוריסטיקות, הוא עלול לטעות ולגרום נזק לחולה. לפעמים הנזק הפיך ולעפמים הוא בלתי הפיך.

קבלת החלטות כלכליות וקבלת החלטות רפואיות

ג'רום גרופמן כותב בספרו, שקבלת החלטות כלכליות שונה מקבלת החלטות של רופאים, משום שיש מספיק זמן לביצוע החלטות על סמך כל המידע והידע. במידה מסוימת אופן קבלת ההחלטות דומה לקבלת החלטות של סטודנט לרפואה.

אינני בטוח שהוא צודק בהקשר של קבלת החלטות כלכליות ברמה של חברות עסקיות או ברמה של מדינות. בהחלטת יתכנו מצבים בהם יש זמן מוגבל עד לקבלת ההחלטות.

כאשר מדובר בכלכלת משפחות או יחידים, אין ספק שהטענה שלו אינה מתארת את המצב האמיתי. אנשים ומשפחות מקבלים החלטות כלכליות מוטות בגלל כשלים, הטיות קוגניטיביות ורגשות, ללא ניתוח רציונאלי מלא. 

המשמעות מבחינת החולה או הנבדק

יש לכבד רופאים, אבל אין לקבל באופן עיוור כל מה שאומר לכם רופא, משום שתהליך קבלת ההחלטות שלו עלול להיות מוטה.

ד"ר גרופמן מביא בספרו דוגמאות למצבים בהם הבעת דעתו של החולה, ולפעמים עמידה נחרצת על דעתו, חוסכת ממנו הבחנות רפואיות מוטעות וסבל רב.

ההמלצה שלי במקרים כאלה היא בדיוק כמו בתחומים אחרים: לקבל Second Opinion מרופא אחר, שאתם סומכים עליו.

בפוסט הבא אציג לכם שני מקרים של קבלת החלטות שבהם הייתה מעורבות של מטופלים.