קבלת החלטות: מי קיבל את ההחלטה - מכשיר המדידה או הרופא?

צג ולוח בקרה של מכשיר אולטרהסאונד
מקור התמונה: ויקיפדיה

בפוסט: קבלת החלטות של רופאים, טענתי שרופאים חשופים לאותם כשלים והטיות שכולנו חשופים אליהם בקבלת החלטות כלשהי. הסתמכתי על ספרו של ד"ר ג'רום גרופמן "רופאים איך הם חושבים". גרופמן הוא רופא במקצועו. בספרו אינו מסתפק בחויות האישיות שלו ובדעתם של חבריו. הוא גם מציג ממצאי מחקרים.

הפרק שאני קורא כעת באותו ספר עוסק בתוצאות של מכשירי מדידה רפואיים, למשל: צילומי רנטגן.

לפני שתיחס לממצאי המחקרים שהוא מציג, אספר לכם כמה דברים מניסיוני עם מערכות מדידה רפואיות ומניסיוני העשיר כמומחה מחשבים.

דוגמה 1: המחשב טעה

לפני מספר עשורים עבדתי כמומחה טכני למערכות הפעלה של מחשב. מתכנתים היו מגיעים אלי עם תכניות שכתבו או עבודות שהריצו במחשב ולא פעלו כמצופה.

כמעט בכל מקרה בניתוח הבעיה ביחד איתי, נמצאה הטעות שגרמה לבעיה ולא נמצאה בניתוח עצמאי של ההמתכנת.

המקרה שאתאר הוא יוצא דופן. המתכנת הריץ תכנית מיון שנכתבה על ידי יצרן תוכנה וכל מה שהיה המתתכנת צריך לעשות זה לספק לה פרמטרים פשוטים.

אחרי שעברתי 10 פעמים על כל הפרמטרים ולא מצאתי שגיאה כלשהי, חשבתי מחוץ לקופסה ובחנתי אפשרות שהמחשב טעה. הבחינה הייתה פשוטה: ביקשתי להריץ את אותה תכנית עם אותם פרמטרים על שרת אחר (מחשב אחר) כשהפעם התכנית פעלה היטב, הרמתי טלפון לטכנאי החומרה האחראי על המחשב. הוא אמר לי שבדיוק ערב לפני הם החליפו רכיב חומרה ו-Microcode במחשב ולא שלל אפשרות שמשהו השתבש.

השורה התחתונה: משהו השתבש במחשב.

המסקנה: גם מכשירים טועים. גם מכשירי מדידה רפואיים עלולים לטעות.

דוגמה 2: איך התרחש תהליך בלתי הפיך?

תוצאות בדיקה באמצעות מכשור רפואי גילו בעיה רפואית לא קלה. הנבדק נאלץ להתחיל להשתמש בתרופות.

האיש רצה לפתור את הבעיה, אבל כל הרופאים שדיבר איתם אמרו שזה בלתי הפיך. מה שלא יעשה לא יפתור את הבעיה.

אחרי חמש שנים נשלח לבדיקה נוספת על מנת לדעת באיזו מידה החמיר מצבו.

תוצאות הבדיקה: תקין לגמרי.

השורה התחתונה: אם נניח שהרופאים צודקים, משהו השתבש באחת משתי הבדיקות או שהתוצאות לפחות באחד מהמקרים פורשו לא נכון.

המסקנה: הייתה טעות באחת המדידות או בפרשנות של תוצאותיה.

דוגמה 3: תתחיל לקחת תרופות לכל חייך

מודה בטעותי: לא הייתי צריך לאפשר בדיקה רפואית מיותרת במרפאה כשאני מודע לקיומה של תסמונת החלוק הלבן. את הבדיקה אפשר לבצע לבד בבית באותה מידת דיוק. הממצאים הביאו להצמדת מוניטור לגופי למשך 24 שעות.

את התוצאות שהפיק המחשב היה לי קל לקרוא. בחלק מהגרף היה ערך מעל לסף המקסימלי. יש לי בעיה רפואית.

גם מי שמפעיל את המכשיר היה משוכנע שיש לי בעיה והזהיר אותי מתופעות הלוואי הקשות של התרופות שאצטרך לטול כל חיי. 

גם רופא פירש את התוצאות באופן דומה.

ביקשתי Second Opinion מרופא מומחה יותר. בניגוד אלינו, הוא לא הסתפק בקריאת המקטע הקצר בגרף בו הופיע הערך החריג. אחרי שבחן את הגרף כלו הוא אמר לי שזה לא יכול להיות. משהו השתבש בתוצאות. 

הוא ביקש ממני לבצע בדיקה פשוטה במכשיר ביתי כל יום בשעה מסוימת במשך שבועיים.

הבאתי לו תדפיס של גיליון EXCEL שבו כל התוצאות לפי תאריכים.

השורה התחתונה: הכל תקין משהו השתבש בבדיקה.

המסקנה: גם במדידות, לכאורה פשוטות, יש משקל לניתוח ופרשנות התוצאות על ידי הרופא. המסקנה שמתקבלת מושפעת מהמדידות, מהניתוח ומיחסי הגומלין שביניהם.

המסקנה של הדוגמה השלישית משתלבת היטב עם מה שכותב ד"ר גרופמן בספרו.

הממצאים שמביא ד"ר גרופמן

שיעור ומהות הטעויות כפי שעולה מהמחקרים שד"ר גרופמן מצטט מדאיגים במיוחד. להלן כמה דוגמאות:

1. רופא מהמעבדות לדימות במרכז הרפואי של אוניברסיטת Duke מעריך שהשיעור הממוצע של טעויות אבחון בפיענוח הדמיות עומד על 20%-30%.
גם אם נתייחס לשיעור הנמוך של 20% זה הרבה יותר מדי.

2. נמצאה שונות גדולה בפיענוח צילומי חזה לאבחון שחפת. 33% שונות בין בודקים ו-20% שונות בפיענוחים של אותו בודק.

3. במחקר נמצא כי 20 הרדיולוגים הטובים ביותר אבחנו נכון 95% מהמקרים בבדיקה מסוימת. 20 הגרועים ביותר רק 75%. הממצא המדאיג הוא שהגרועים יותר היו יותר בטוחים בנכונות האבחון שלהם.

הסבר לחלק מהטעויות

הטיות וכשלים בקבלת החלטות בתנאי אי-ודאות, שהוזכרו בפוסט הקודם, הם חלק מההסבר לטעויות של רופאים. בדיוק אותם כשלים והטיות הגורמים לטעויות הכלכליות של משפחות ויחידים. ד"ר גרופמן מציג הסבר נוסף שהוא מכנה תפיסת Gestalt. רופאים נצמדים למשמעויות דפוס מדידות כללי, בלי לחפש לעומק חריגים. הוא מסביר זאת, בין השאר, באילוץ הכלכלי לבצע מספר הולך וגדל של פענוחים באותו יום.
בהחלט דומה למגבלות הכלכליות של מערכת הבריאות, שצוינו בפוסט הקודם כגורם לכשלים בקבלת החלטות של רופאים בתחומים אחרים. 

זה לא רק הצד הכלכלי, אלא גם בחלק מהמקרים, חוסר יכולת לחשוב מחוץ לקופסה. 
בדיוק מה שאני עשיתי בדוגמה 1 בתחום המחשבים. בדיוק מה שעשה הרופא הטוב יותר בדוגמה 3 ובדיוק מה שלא עשו אחרים באותה דוגמה 3.

ההשלכות עלינו כמטופלים

לא אתמקד בהשלכות האישיות והרפואיות על אדם המאובחן בטעות כבריא בגלל מסקנה מוטעית המבוססת על מדידה רפואית.
ברור שמי שבטעות אובחן כחולה עלול לקבל תרופות או טיפולים, שירעו את מצבו הבריאותי, ללא צורך כלשהו בקבלת אותם טיפולים או תרופות. 
בלוג זה עוסק בכלכלת המשפחה ולכן אתמקד בהיבטים כלכליים, המתייחסים לאדם בריא, שאובחן כחולה.

נזקים אפשריים:

1. עלות כלכלית של התרופות.  

2. עלות כלכלית של תהליך קבלת התרופות: זמן ההולך לאיבוד בביקורי רופא לקבלת אישורים לקבלת התרופות, זמן הגעה לבית מרקחת וזמן המתנה בתור בבית מרקחת.

3. עלויות גבוהות יותר של פרמית ביטוח חיים או אפילו החרגות בביטוח.

4. ביטוחים יקרים יותר: ביטוח בריאות בחברת ביטוח, ביטוח סיעודי, ביטוח נסיעות לחו"ל וכיו"ב

5. זה עלול להגיע גם לקושי במציאת עבודה. המעסיק עשוי להעדיף אנשים בריאים, על פני איש בריא שאובחן כחולה. מבחינתו אותו אדם חולה. 

הערת שוליים

בפוסט הבא בסדרת הפוסטים הבאים אציג מקרה יוצא דופן באופן קיצוני (אני מזהיר מראש: אל תכלילו ממנו למקרים אחרים). אנסה לשכנע אתכם שבויכוח עם רופא בבית חולים, גם בהיבט הרפואי הטהור של קבלת ההחלטות, אני שמעולם לא למדתי רפואה ואין לי ידע כלשהו בתחום, יכולתי לקבל החלטות טובות יותר מאותו רופא.